Мировому судье судебного участка № _

______________ района г. ___________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

___________________________________

(от кого, адрес)

         З А Я В Л Е Н И Е

            Я, ____________________________________________________________________ о дне, времени и месте рассмотрения гражданского дела по моему иску к _____________________________________________________________________________________ извещен (-а).

            На судебное заседание явиться не могу, дело прошу рассмотреть без моего участия.

            Исковые требования __поддерживаю (или не поддерживаю)____.

            Согласен(-на) на рассмотрение дела в порядке заочного производства.

                                                    ___________________                                                                                  ____________________

                                                                (дата)                                                                                                               (подпись)