Мировому судье судебного участка № _

                                                                              _______________ района г._________ ЧР

                                                                              __________________________________

                                                                              __________________________________

                                                                              __________________________________

                                                                              __________________________________

                                                                                                   (от кого, адрес)

                                                           З А Я В Л Е Н И Е

            Я, ____________________________________________________________________ о дне, времени и месте рассмотрения гражданского дела по иску ________________________________________________________ ко мне ____________________________________________________ извещен (-а).

            На судебное заседание явиться не могу, дело прошу рассмотреть без моего участия, в связи с ______________________________________ .

            Исковые требования истца __признаю  (или не признаю)__.

                                                    ___________________                                                                             ____________________

                                                                (дата)                                                                                                      (подпись)