Мировому судье судебного участка 
                                                         №____ [района/города]
                                                         Заявитель: 
                                                         [Ф.И.О. полностью, почтовый адрес, № телефона] 
                                                         Должник: 
                                                         [наименование предприятия, организации, учреждения;                                                                юридический и фактический адрес, № телефона]

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче судебного приказа о взыскании заработной платы

                Я, [Ф.И.О.] , работаю на предприятии [название предприятия, указать с какого времени работает заявитель] в должности [указать должность]. С [Число] [месяц] [год] по [Число] [месяц] [год] мне начислена заработная плата и размере_____ рублей, но не выплачена. В удовлетворении моих требований администрацией предприятия и комиссией по трудовым спорам (если она имеется на предприятии, и истец в неё обращался) отказано [указать, какими документами подтверждается отказ]. Действия администрации неправомерны, поскольку противоречат требованиям ст. 136 Трудового кодекса РФ, согласно которым заработная плата выплачивается не реже чем каждые полмесяца в день, установленный правилами внутреннего трудового распорядка организации, коллективньм договором, трудовым договором. На основании положений ст. 393 Трудового кодекса РФ при обращении в суд с иском по  требованиям, вытекающим из трудовых отношений, работники освобождаются от оплаты пошлин и судебных расходов. В соответствии со ст. ст.  136, 391 Трудового кодекса РФ,

ПРОШУ:

1. Выдать судебный приказ взыскании с [указать полностью наименование предприятия, организации, учреждения] в пользу [указать Ф.И.О. заявителя полностью] заработную плату за [указать период, за который невыплачена зарплата] в размере__________ рублей.
Приложение:
1.Справка о периоде, за который заявителю не была выплачена заработная плата;
2.Копия   решения   комиссии   по   трудовым   спорам   (если оно есть); 
3.Иные документы (в случае их отсутствия или отказа администрации в их предоставлении - истребуются судом).

                                                                                     [Дата]                                                                                   [Подпись]